心肾共病，阿罗洛尔打破疾病恶性循环，心肾同治全面获益

2022-07-27

【基本情况】

患者，男，59岁。现病史：2014年因尿中泡沫增多，查尿蛋白2+，未予特殊治疗。2015年因下肢浮肿至南京军区总医院肾脏科，查大量蛋白尿伴有低蛋白血症，行肾活检诊断为膜性肾病，给予强的松、来氟米特、雷公藤多甙等治疗后效果不佳。2016年出现肾功能异常。2020年4月于我科查血肌酐471μmol/L，给予中药、降压等保肾治疗。而后血肌酐逐渐升高。2020年12月查血肌酐升高达790μmol/L，入住我科。

既往史：高血压病史18年，口服缬沙坦氨氯地平85mg qd+多沙唑嗪4mg qd+美托洛尔缓释片 23.75mg qd控制血压，血压控制在120/60左右。糖尿病13年，目前血糖稳定，否认“冠心病、慢性胃炎、肝炎、伤寒、结核”等病史，否认其他手术及输血、外伤史。否认食物及药物过敏史。适龄婚育，育有1子，配偶及儿子体健。

【体格检查】

T：36.5 ℃ BP：157/90mmHg 体重：54kg 身高：163cm

神清，精神可，贫血貌，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规+超敏C反应蛋白：白细胞（WBC）3.28*10⁹/L，血红蛋白（Hb）59g/L，血小板（PLT）93*10⁹/ L，C-反应蛋白（CRP）9.8mg/L；

尿常规：Pro3+，葡萄糖2+；尿蛋白定量 5.246g；

血生化：血尿素氮（BUN）31.46mmol/L，血清肌酐（Scr）852μmol/L，K 5.47mmol/L，Ca 1.88mmol/L，P 1.6mmol/L，二氧化碳结合力（CO2CP） 17.8mmol/L，血清白蛋白（ALB） 22.2g/L，eGFR 2.4ml/min/1.73m²；

甲状旁腺激素（PTH）：152.3pg/ml；

心电图：1、窦性心律，心率75次/分；2、正常范围心电图。

【入院诊断】

膜性肾病、慢性肾脏病（CKD）5期、肾性贫血、高血压3级（高危）、糖尿病

【治疗方案】

2020年10月，行腹膜透析（PD）置管术，开始持续性非卧床腹膜透析（CAPD，低钙1.5%*3次）。出超：500ml/d左右，尿量约1000ml。

保肾片3次/日，至灵菌丝胶囊1g 3次/日；控制血压：缬沙坦氨氯地平85mg 2次/日+多沙唑嗪缓释片4mg 1次/日+美托洛尔缓释片47.5mg 1次/日；琥珀酸亚铁片0.1g2次/日；骨化三醇胶丸0.5ug 1次/日，碳酸司维拉姆片0.8g 1次/日；复方a-酮酸片2520mg 3次/日；

【随访情况】

因此，降压是肾科医生永恒的话题，临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗方案。肾性高血压患者降压药物治疗的目的首先是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡²。此外，有效控制血压，还可预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

CKD常需要联合使用降压药物控制血压，一项纳入147项研究和近100万名原发性高血压患者的Meta分析显示，血压下降10/5mmHg可减少1/4的冠心病风险，1/3的卒中风险，心力衰竭风险也随之下降1/4，且两种药物标准剂量联合时，可降低冠心病发生风险40%，卒中发生风险50%⁵。

在药物选择方面，大量研究证实，α/β受体阻滞剂具有独特的α和β双受体阻滞作用，在协同强效降压的同时，其不良反应可因同时存在另一受体的阻滞效应而减轻，使其既具备改善胰岛素抵抗、不加重脂代谢紊乱等优点，又具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少心搏出量、减慢心率等作用，可有效降低心肌氧耗而起到保护心脏的作用，还能减轻肾脏组织的纤维化，且长期治疗对肾功能无不利影响^1,6。因此，α/β受体阻滞剂可达到保护心、肾等靶器官的目的^6,7。

与传统β受体阻滞剂（包括第一代非选择性β受体阻滞剂和第二代选择性β1受体阻滞剂）相比，第三代α/β受体阻滞剂如阿罗洛尔作用较强，对高血压患者体内α和β受体有均衡的阻断作用，可抑制血管收缩紧张度上升所致的末梢血管收缩，表现出良好的降压效果，故其口服降压疗效优于卡维地洛和拉贝洛尔⁸。用药一般从小剂量开始，可根据患者年龄、血压、心率和心功能状况等适当增减剂量。

综上所述，肾性高血压是最常见的继发性高血压，临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗方案。α/β受体阻滞剂如阿罗洛尔可有效控制肾性高血压患者的血压，且具有保护心、肾的作用，在高血压治疗中具有明显的优势和重要的临床应用价值。

参考文献：

1.中国医师协会肾脏内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会. 中国肾性高血压管理指南2016(简版)[J]. 中华医学杂志,2017,97(20):1547-1555.

2.Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control ofhypertension in the non-dialysis chronic kidney disease patients[J]. Chin Med J(Engl). 2013;126(12):2276-80.

3.Middleton JP, Pun PH. Hypertension, chronic kidney disease, and the development ofcardiovascular risk: a joint primacy[J]. Kidney Int. 2010;77(9):753-5.

4.Ninomiya T, Kiyohara Y, Tokuda Y, et al. Impact of kidney disease and blood pressure onthe development of cardiovascular disease: an overview from the JapanArteriosclerosis Longitudinal Study[J]. Circulation. 2008;118(25):2694-701.

5.Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the preventionof cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in thecontext of expectations from prospective epidemiological studies[J]. BMJ.2009;338:b1665.

6.第八届中华肾脏病学会慢性肾脏病高血压治疗专家协作组. α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J]. 中华医学杂志,2013,93(48):3812-3816.

7.赵连友,孙宁玲,孙英贤,等. α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J]. 中华高血压杂志,2016,24(6):521-526.

8. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2017,9(7):28-126.

来源：医脉通肾内频道